Periodieke donatie

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Ja, ik word Villa Vriend en meld me aan voor:

• Donatie van 50 euro per jaar (5 jaar)
• Donatie van 75 euro per jaar (5 jaar)
• Donatie van 100 euro per jaar (5 jaar)

Naam *

Voornaam

Achternaam

ik Datum Akkoord

Adres *

Straat + huisnummer

Postcode + Plaats *

Postcode + plaatsnaam

E-mail *

Telefoon

IBAN voor automatische incasso *

IBAN rekening

T.n.v. *

Ten name van

Ingangsdatum *

DD-MM-JJJJ

Akkoord *

• Ik verklaar bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld te hebben.

en *

• Ik geef Stichting Vrienden Op Ons Zelf toestemming voor de automatische incasso van de door mij aangegeven jaarlijkse donatie. De toestemming geldt voor 5 jaar en wordt niet automatisch verlengd.
• Ik geef toestemming aan Stichting Vrienden Op Ons Zelf om mij te benaderen voor een eventuele verlenging van mijn donateurschap.

Ondertekend door *

Voornaam

Achternaam

Datum

Verzend

Stichting Vrienden Op Ons Zelf bewaart uw gegevens voor de administratieve verwerking van donaties. We brengen u jaarlijks op de hoogte van de besteding van de gelden en u ontvangt een uitnodiging voor ons jaarlijkse evenement om onze donateurs en sponsors te bedanken.